| 事故编号 | |
|---|---|
| 事故发生时间 | 年 月 日 时 分 |
| 事故发生地点 |
路线/路段：
具体桩号/位置：
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| 事故形态 |
机动车与机动车
机动车与非机动车
机动车与行人
单车事故
其他：
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| 死亡人数 | 人 |
| 事故简况及初步原因 |
（简要描述事故经过、涉及车辆/人员类型、直接诱发因素等）
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| 1. 道路技术等级 |
高速公路
一级公路
二级公路
三级公路
四级公路
等外公路
城市快速路
城市主干路
城市次干路
城市支路
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|---|---|
| 2. 道路横断面 |
机动车道数：
非机动车道：
（
）
人行道：
（
）
中央分隔带：
（
）
机非分隔：
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| 3. 道路线形 |
平曲线：
（半径 m）
纵断面：
（坡度 %）
视距：
（原因：）
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| 4. 路面状况 |
路面类型：
路面状况：
|
| 5. 交叉口情况 |
类型：
控制方式：
渠化与视距：
（遮挡物：）
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| 6. 安全设施 |
标志：
标线：
防护设施：
（
，
状态：）
照明：
（效果：
）
监控：
（类型：）
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| 7. 路侧环境 |
路侧危险物：
（）
路侧净区：
沿线开口：
（数量：，
设置：
）
沿线活动：
（类型：）
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近3年该点/段事故情况：
死亡 起，
受伤 起
主要事故形态：
初步判定结果：
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| 主要安全隐患描述 （按主次排序） |
（根据以上调查，综合分析导致事故发生的直接和间接道路环境、设施因素，按主次顺序列出）
1. 2. 3. |
|---|---|
| 隐患类型 |
平面交叉口
路段线形
视距不良
路面问题
标志标线
防护设施
路侧险要
照明不足
速度管理
其他
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| 隐患等级建议 |
| 短期/应急措施 |
（可立即或短期内实施的措施）
1. 2. |
|---|---|
| 中长期/工程措施 |
（需规划、设计、投入资金的工程性改造）
1. 2. |
| 建议治理责任单位 |
交通运输部门
公安交管
住建部门
乡镇政府
公路养管
其他
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| 建议治理时限 |
立即
1个月内
3个月内
半年内
1年内
纳入规划
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| 排查人员 |
姓名：
单位： 职务： 签名： |
|---|---|
| 审核人员 |
姓名：
单位： 职务： 签名： |
| 审批意见 |
（领导审批意见）
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